ગ્રાહક અદાલતમાં વીમાના જટિલ નિયમોનો વિવાદ શરૂ થયો છે. હોસ્પિટલ દ્વારા નિયમોનું પાલન ન કરવાને કારણે નકારવામાં આવેલા દર્દીના દાવાને હવે મંજૂરી આપવામાં આવી છે અને તેને વળતર મળશે. વડોદરા જિલ્લા ગ્રાહક તકરાર નિવારણ પંચે તાજેતરમાં ધ ન્યૂ ઇન્ડિયા એશ્યોરન્સ કંપનીને 63 વર્ષીય ઇન્દ્રદત્ત પંડ્યા દ્વારા દાખલ કરાયેલા તબીબી દાવાનો નિકાલ કરવાનો નિર્દેશ આપ્યો હતો. પંચે ચુકાદો આપ્યો હતો કે હોસ્પિટલની ભૂલો માટે પોલિસીધારકને દંડ કરી શકાતો નથી.
ઇન્દ્રદત્ત પંડ્યા પાસે 2003 થી તબીબી વીમો હતો. 2022 માં, તેમણે મોતિયાની શસ્ત્રક્રિયા કરાવી અને ₹44,700 ની ભરપાઈ માંગી. વીમા કંપની વતી કાર્યરત પેરામાઉન્ટ હેલ્થ સર્વિસીસ અને ઇન્શ્યોરન્સ TPA એ દાવો નકારી કાઢ્યો.
વીમા કંપનીનો દલીલ
વીમા કંપનીએ દલીલ કરી હતી કે હોસ્પિટલ વડોદરા મ્યુનિસિપલ કોર્પોરેશન હેઠળ નોંધણીની આવશ્યકતાઓ પૂર્ણ કરવામાં નિષ્ફળ ગઈ છે અને 2016-17 અને 2020-21 વચ્ચે જારી કરાયેલા પરિપત્રો મુજબ, 10-બેડ સુવિધા તરીકે લાયક નથી. કંપનીએ એમ પણ જણાવ્યું હતું કે કેટલાક જરૂરી દસ્તાવેજો ખૂટે છે.
કમિશને દલીલને ફગાવી દીધી
કમિશને આ દલીલ સ્વીકારી ન હતી અને મ્યુનિસિપલ નિયમોના પાલન અને વીમાની જવાબદારી વચ્ચે સ્પષ્ટ રેખા દોરી હતી. પંડ્યાનું પ્રતિનિધિત્વ કરતા એડવોકેટ ગૌરાંગ ભૂમિયાએ જણાવ્યું હતું કે નોંધણીની આવશ્યકતા હોસ્પિટલ અને VMC (મ્યુનિસિપલ કોર્પોરેશન) વચ્ચેનો મામલો છે. ફરિયાદીને મળેલી સારવાર ગેરકાયદેસર બનતી નથી.
ગ્રાહક ફોરમે જણાવ્યું:
આદેશમાં ભાર મૂકવામાં આવ્યો હતો કે કરારની જવાબદારીઓ વીમા કંપની અને પોલિસીધારક વચ્ચે છે – દર્દી અને મ્યુનિસિપલ અધિકારીઓ વચ્ચે નહીં. કમિશને એમ પણ જણાવ્યું હતું કે સારવાર કરનાર ડૉક્ટર પાસે જરૂરી પ્રમાણપત્રો હતા અને દસ્તાવેજોના અભાવ જેવી તકનીકી બાબતોના આધારે દાવાને નકારી કાઢવો ખોટો હતો.
પેનલે વધુમાં જણાવ્યું હતું કે મેડિકલેમનો હેતુ તબીબી જરૂરિયાતના સમયે નાણાકીય સુરક્ષા પૂરી પાડવાનો છે. વીમાધારકને સ્પષ્ટ રીતે જણાવવામાં ન આવી હોય તેવી શરતોના આધારે દાવાનો ઇનકાર કરવો અન્યાયી હતો. કમિશને વીમા કંપનીને પંડ્યાને ₹44,700, માનસિક હેરાનગતિ માટે ₹2,000 અને કાનૂની ખર્ચ માટે ₹1,000 ચૂકવવાનો નિર્દેશ આપ્યો હતો.
પોલિસીધારકો માટે, આ નિર્ણય એક સરળ સિદ્ધાંતને મજબૂત બનાવે છે: દસ્તાવેજોના અભાવે વીમા કવરેજ સમાપ્ત કરી શકાતું નથી, કારણ કે પોલિસીધારકોનો તે દસ્તાવેજો પર કોઈ નિયંત્રણ નથી.
